Thermische Ablation der distalen Harnleiterschleimhaut als Wahltechnik bei der laparoskopischen Nephroureterektomie bei Nierenbeckenkarzinom: Vorläufige Ergebnisse

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EINLEITUNG: Obwohl die laparoskopische Nephroureterektomie ein anerkanntes Verfahren zur Behandlung von Urothelkarzinomen des Nierenbeckens oder des mittleren und proximalen Harnleiters ist, ist die Art und Weise, wie die distale Ureterektomie neben der perimeatischen Blasenschleimhaut durchgeführt wird, umstritten. Der Zweck dieser Studie bestand darin, die Wirksamkeit einer Technik zu testen, die darauf abzielt, die Harnleiterschleimhaut und die perimeatische Blasenschleimhaut durch thermische Ablation zu zerstören.

METHODEN: Insgesamt wurden 27 Patienten mit urothelialen Neoplasien behandelt. Die mittlere Größe der Tumoren betrug 3,2 cm (Bereich 0,3–6 cm). Die Urinzytologie war positiv und keiner der Tumoren wurde als niedriggradige Malignität eingestuft. Bei allen Patienten wurde eine thermische Ablation des distalen Harnleiters und der perimeatischen Blasenschleimhaut mit einer Bugbee-Elektrode durch ein Zystoskop durchgeführt. Die Elektrode wurde 6 cm in das distale Harnleiterlumen eingeführt und dann durch eine kontinuierliche Drehbewegung herausgezogen, wobei eine Elektrokoagulationsleistung von 40 Watt mit einer Geschwindigkeit von 3 Sekunden pro cm verabreicht wurde. Die perimeatale Schleimhaut wurde mit derselben Elektrode fulguriert und die laparoskopische Nephroureterektomie durchgeführt.

ERGEBNISSE: Es gab keine intraoperativen Komplikationen. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 5,2 Jahre (Bereich: 3 Monate bis 14 Jahre). Drei Patienten starben am Fortschreiten ihrer Erkrankung. Von den verbleibenden 24 Patienten hatten 9 Rezidive von urothelialen Neoplasien in der Blase; keine befanden sich im Harnleiterzapfen oder in der perimeatalen Schleimhaut. Die anderen 15 Patienten waren bei ihrer abschließenden Beurteilung asymptomatisch und krankheitsfrei.

FAZIT: Die thermische Ablation der distalen Harnleiterschleimhaut vereinfacht die Technik der laparoskopischen Nephroureterektomie bei Nierenbeckenkarzinomen und verringert das Risiko der Verbreitung von Krebszellen.

SCHLÜSSELWÖRTER: Laparoskopische Ureterablösung; Laparoskopische Nephroureterektomie; Nierenbeckenkarzinom.

KORRESPONDENZ: Prof. José Gabriel Valdivia-Uría, MD, Urbanización Santa Fe, Calle 4a, Nr. 13, Cuarte de Huerva 50410, Zaragoza, Spanien ().

ZITIERUNG: UroToday Int J. 2010 Apr;3(2). doi:10.3834/uij.1944-5784.2010.04.12

ABKÜRZUNGEN UND AKRONYME: TUR, transurethrale Resektion

EINFÜHRUNG

Es wurde gezeigt, dass das Verlassen des distalen Abschnitts des Harnleiters während der Nephroureterektomie zur Behandlung des Urothelkarzinoms der oberen Harnwege zu einer hohen Inzidenz von Krebsrezidiven sowohl im Harnleiterrest als auch in der perimeatalen Schleimhaut führt [1]. Zwischen 30 % und 75 % der Patienten riskieren ein erneutes Auftreten von Krebs im überschüssigen Harnleiter [2]. Bei Tumoren mit hohem Grad und positiver Harnzytologie (60 %) kommt es häufiger zu Rezidiven als bei negativer Zytologie (17 %) [3,4]. Daher ist bei Patienten mit hochgradigen Tumoren eine radikale Nephroureterektomie indiziert.

Die vollständige, vollständige Entfernung der Niere, des Harnleiters und einer Manschette der perimeatalen Blasenwand ist das primäre onkologische Ziel bei der radikalen Chirurgie des hochgradigen Urothelkarzinoms der oberen Harnwege. Der Zweck besteht darin, das Risiko einer Tumorausbreitung aufgrund eines möglichen Urinlecks durch den retroperitonealen Raum zu vermeiden.

Im Jahr 1991 gelang Clayman und Kollegen [5] die erste laparoskopische Nephroureterektomie zur Behandlung des Urothelkarzinoms der oberen Harnwege. Vier Jahre später zeigten sie, dass diese Technik das Risiko einer Ausbreitung oder eines erneuten Auftretens des Tumors nicht erhöhte [6].

Es wurden verschiedene Techniken vorgeschlagen, um auf einfachste Weise eine ureterale Ablösung der Blase zu erreichen. Diese Techniken wurden in fünf verschiedene Typen sowie weitere hinzugefügte Varianten eingeteilt. Die sicherste Technik ist die offene und geschlossene Entfernung der Niere, des Harnleiters und der Blasenwandmanschette nach Abschluss der laparoskopischen Nephroureterektomie. Eine weitere ausgefeiltere Technik umfasst die Ablösung und transvesikale laparoskopische Ligatur des Harnleiters, einschließlich der Platzierung von 1–3 Trokaren in der Blase. Weitere einfachere Methoden sind das Heften und Durchtrennen des Ureterovesikaltrichters mit einem Endo GiaTM-Instrument oder einem ähnlichen System sowie das Versiegeln und Durchtrennen der Strukturen mit einem LigaSure AtlasTM oder einem ähnlichen Instrument. Andere vorgeschlagene Methoden der Harnleiter-Meatus-Resektion, der Harnleiter-Zupfung und des Ureter-Strippings werden selten angewendet.

Jede dieser Operationstechniken hat Vor- und Nachteile. Sie unterscheiden sich nicht nur im terminalen Zugang zum Harnleiter, sondern auch in den onkologischen Grundprinzipien. Bei manchen gelingt es nicht, einen Urinverlust zu vermeiden, der zur Ausbreitung bösartiger Zellen aus dem Harnleiter selbst oder aus der verbleibenden Blasenöffnung nach der Resektion führen kann [7]. Karzinome der oberen Harnwege sind typischerweise sehr aggressive Tumoren. Aus diesem Grund empfehlen einige Urologen die Injektion von Fibrinkleber in den distalen Harnleiter während der Zupftechnik mittels laparoskopischer Nephroureterektomie [8].

Derzeit gibt es keine kontrollierten Studien, die die Überlegenheit einer laparoskopischen Nephroureterektomie-Technik gegenüber einer anderen belegen [11], obwohl einige Techniken invasiver erscheinen als andere. Alle Autoren scheinen sich darin einig zu sein, dass Nephroureterektomien ohne Expressionsmanöver durchgeführt werden sollten und dass die Stücke im Block entnommen und in einem Probenentnahmebeutel geschützt werden sollten. Diese Verfahren tragen möglicherweise dazu bei, dass die Free-Margin- und Lokalrezidivraten nach einer laparoskopischen Operation denen nach einer konventionellen offenen Operation ähneln; Einige Studien zeigen ein identisches krankheitsfreies Überleben nach beiden Techniken [9,10].

Bei der Behandlung von hochgradigen Malignomen des Beckenbodensystems oder von Tumoren im oberen und mittleren Abschnitt des Harnleiters ist es sehr wichtig, eine vollständige Exzision im Block mit einer Blasenmanschette durchzuführen, auch wenn der distale Harnleiter nicht betroffen ist. Dieses Verfahren wurde 1978 von Skinner beschrieben [12] und ist bis heute die Grundlage einer grundlegenden onkologischen Regel. Die Entfernung des distalen Harnleiters ist ein prophylaktisches, aber obligatorisches Manöver, um das Auftreten von Neoplasien in diesen Bereichen zu verhindern. Aufgrund der Multifokalität der Urothelerkrankung sind die Neoplasien besonders anfällig für ein erneutes Auftreten von Krebs.

Das Risiko der Verbreitung bösartiger Neubildungszellen darf nicht vergessen werden, wenn absichtlich eine große Blasenperforation mit teilweise oder vollständig verschlossener Urothelablösung erzeugt wird oder wenn laparoskopische Trokare in der Blase verwendet werden (manchmal mit Urothelneubildung im Inneren). Auch eine versehentliche Perforation der Harnwege stellt eine Gefahr für den Patienten dar.

Die vorliegenden Autoren beschreiben eine Technik zur Behandlung von Urothelkarzinomen, die sie seit 15 Jahren anwenden. Die Technik zielt darauf ab, die Harnleiterschleimhaut und die perimeatische Blasenschleimhaut durch thermische Ablation zu zerstören. Die Autoren gehen davon aus, dass dieses Verfahren eine onkologische Prophylaxe gegen zukünftige Neoplasma-Ausbrüche darstellt, das Risiko eines Harnverlusts mit möglicher Tumorausbreitung vermeidet und sowohl die chirurgische als auch die postoperative Zeit verkürzt. Der Zweck der vorliegenden retrospektiven Studie bestand darin, die langfristige Wirksamkeit dieser Technik zu testen.

METHODEN

Teilnehmer

Zwischen 1994 und 2009 wurden insgesamt 27 Patienten mit urothelialen Neoplasien mit dem gleichen Verfahren behandelt. Es handelte sich um 17 männliche und 10 weibliche Patienten. Ihr Durchschnittsalter betrug 67,4 Jahre (Bereich: 35–82 Jahre).

Das Neoplasma befand sich in der Beckenhöhle (n = 18), im lumbalen oder iliakalen Harnleiter (n = 5) und gleichzeitig im Nierenbecken und im lumbalen oder iliakalen Harnleiter (n = 4). Bei 14 Patienten befand es sich auf der rechten Seite und bei 13 Patienten auf der linken Seite. Zum Zeitpunkt der Operation hatten 6 Patienten Vorgeschichte einer Blasen-Urothel-Neoplasien und 3 Patienten hatten gleichzeitig Blasen-Neoplasien. Die mittlere Größe der Tumoren betrug 3,2 cm (Bereich 0,3–6 cm). Bei 11 Patienten war der Tumor multifokal. Bei allen Patienten war die Harnzytologie positiv und keiner der Tumoren wurde als geringgradig bösartig eingestuft.

Alle Patienten wurden über ihre Erkrankung und die Modifikation des laparoskopischen Eingriffs aufgeklärt. Es wurde eine Einverständniserklärung eingeholt.

Verfahren

Alle Patienten erhielten eine Vollnarkose. Sie wurden zunächst auf einer Position von Lloyd Davies platziert. Die Zystourethroskopie wurde mit einem 22-Ch-Zystoskop (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland) durchgeführt. Wenn im Verlauf dieser Untersuchung ein Blasenneoplasie festgestellt wurde, wurde dieser (nach selektiver Biopsie) durch Elektrokoagulation mit der Bugbee-Elektrode oder durch transurethrale Resektion (TUR) behandelt. Bei einem großen Neoplasma wurde ein 26-Kanal-Resektoskop verwendet.

Für die thermische Ablation des Harnleiters wurde die Bugbee 6 Fr-Elektrode (Richard Wolf Knittlingen, Deutschland) verwendet. Die Elektrode wurde 6 cm im betroffenen Harnleiter platziert. Anschließend wurde es alle 3–4 Sekunden etwa 1 cm zurückgezogen, während das Elektrokoagulationspedal (Erbe 350, Tübingen, Deutschland) aktiviert war. Das Gerät war auf eine Leistung von 60-80 Watt vorprogrammiert.

Zwei technische Details sind wichtig. Erstens sollte die Elektrode während des Herausziehens kontinuierlich zwischen den Fingern gedreht werden, um zu verhindern, dass ihr distales Ende an der Harnleiterwand festklebt. Der Chirurg sollte niemals versuchen, die Elektrode wieder in den Harnleiter einzuführen, da dies versehentlich die Harnleiterwand durchstoßen und unkontrollierte Läsionen in benachbarten Strukturen hervorrufen könnte. Zweitens wird während des Prozesses der thermischen Ablation der Harnleiterschleimhaut der konstante Ausstoß nekrotischer und abgelöster Harnleiterschleimhaut überprüft. Durch den Harnleitergang wird ein Blutfluss mit vielen Blasen in die Blase beobachtet (Abbildung 1).

Sobald die Elektrodenspitze in der Blase auftauchte, begann der Chirurg mit der Elektrokoagulation des Harnleitergangs und der umgebenden Schleimhaut. Dadurch vergrößerte sich der Durchmesser des behandelten Bereichs zunehmend (Abbildung 2). Ein 16-Kanal-Foley-Katheter wurde in die Blase eingeführt. Anschließend wurde der Patient in eine leicht seitlich geneigte Rückenlage gebracht, um mit der laparoskopischen Nephroureterektomie fortzufahren.

In den ersten 13 Fällen kam eine rein laparoskopische Technik zum Einsatz. Bei den übrigen 14 Patienten wurde eine handassistierte Laparoskopie durch einen halb-supraumbilikalen oder infraumbilikalen Minischnitt von etwa 6 cm durchgeführt. Diese Änderung vereinfachte die Technik und sorgte für mehr Sicherheit. Die gesamte Probe wurde in einen LapSac® (Cook Urological Inc, Spencer, Indiana, USA) verpackt und durch denselben Einschnitt entnommen.

Bei der handassistierten laparoskopischen Nephroureterektomie wurden 3–4 Trokare verwendet: 1 wurde zur optischen Betrachtung pararektal auf Höhe des Nabels platziert; 1 war subkostal; 1 befand sich in der Fossa iliaca. Die Autoren erreichten die handassistierte Technik ohne die Hilfe eines speziellen Geräts zur Handeinführung. Sie setzten kräftig ihre Hände ein und verschlossen das mögliche Gasleck, indem sie vorübergehend eine Backhaus-Klemme an den Hautecken anwendeten.

In den ersten Fällen verwendeten die Chirurgen 11-mm-Metallklammern zum Verschließen der Nierenarterie, einen Endo GiaTM-Klammer mit weißer Ladung (Tyco Healthcare Group, Colorado, USA) für die Nierenvene und einen blauen Ladungsträger für den juxtavesikalen Harnleiter. In späteren Fällen verwendeten sie jedoch für alle diese Strukturen Hem-o-lok-Clips (WECK, Teleflex Medical, USA).

Am Ende der Nephroureterektomie wurde der Ureter im juxtavesikalen Abschnitt präpariert. Seine Wand hatte aufgrund der vorherigen Elektrokoagulation eine blassgraue Farbe (Abbildung 3). Dennoch verwendeten die Chirurgen immer Doppelklammern und schnitten den Harnleiter am Eintritt in die Blase auf, weit unter der Grenze, die bei der thermischen Ablation erreicht wird.

Datenanalyse

Die Ergebnisse der Operationszeit und Komplikationen wurden aufgezeichnet. Die Nachuntersuchungen umfassten eine Harnzystoskopie und eine Urinzytologie 3, 6 und 12 Monate nach der Nephroureterektomie. Wenn die Bewertungen normal waren, wurden sie jedes Jahr wiederholt. Die Urographie wurde alle 2 Jahre durchgeführt.

ERGEBNISSE

Es gab keine intraoperativen Komplikationen durch die laparoskopische Nephroureterektomie. Die mittlere Operationszeit für die 13 Patienten, die den rein laparoskopischen Eingriff erhielten, betrug 320 Minuten (Bereich: 249–390 Minuten). Die durchschnittliche Operationszeit für die 14 Patienten, die sich der handassistierten laparoskopischen Operation unterzogen, betrug 192 Minuten (Bereich: 169–216 Minuten).

Bei keinem der Patienten traten Komplikationen auf, die auf die Verwendung der Bugbee-Elektrode zurückzuführen waren. In allen Fällen gelang es, den Katheter am 2. oder 3. postoperativen Tag zu entfernen.

Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 5,2 Jahre (Bereich: 3 Monate bis 14 Jahre). Während der Überwachung starben 3 Patienten an der Progression ihrer Erkrankung: 1 Patient ohne Blasenrezidiv, 1 Patient mit multipler Ausbreitung (beide Fälle befanden sich zunächst in einem sehr fortgeschrittenen Stadium) und 1 Patient mit Hirnmetastasen.

Von den verbleibenden 24 Patienten hatten 9 Patienten Rezidive von urothelialen Neoplasien in der Blase; 2 davon waren multifokal und rezidiviert. Keines dieser Rezidive trat bei der behandelten Hemitrigone auf. Die anderen 15 Patienten waren bei ihrer abschließenden Beurteilung asymptomatisch und krankheitsfrei.

DISKUSSION

Obwohl eine offene Operation eine bessere Garantie für ein günstiges Operationsergebnis zu bieten scheint als eine laparoskopische Operation, ist dies nicht immer der Fall. Manchmal, insbesondere bei adipösen Patienten, hat der Chirurg keine gute Sicht auf den tiefen Beckenraum. Die Blasenmanschette kann zu groß werden und ihre Entfernung kann die Funktion des kontralateralen Gehörgangs beeinträchtigen oder, was häufiger vorkommt, die Entfernung unvollständig sein.

Hattori et al. [13] führten eine Zystoskopie bei Patienten mit einer früheren Nephroureterektomie aufgrund einer Neoplasie der oberen Harnwege durch. Bei 7 % der Patienten, deren Nephroureterektomie durch eine offene Operation erreicht wurde, und bei 11 % der Patienten, deren Nephroureterektomie durch eine kombinierte Laparoskopie und offene Operation erreicht wurde, wurde der ipsilaterale Harnleitergang intakt befunden. Der Harnleitergang war nur bei 15 % der Patienten mit alleiniger Laparoskopie intakt, was auf das ungünstigste Ergebnis hinweist.

Die transvesikale laparoskopische Ablösung und Ligatur [14] ist ein schwieriger chirurgischer Eingriff, der auch das Risiko einer Ausbreitung abgeblätterter neoplastischer Zellen in den retrovesikalen Raum birgt. Dieses Risiko ist auf die transurethrale Einführung des Ureterkatheters in der Tumorniere zurückzuführen. Darüber hinaus erhöht das Einführen von Trokaren in die urotheliale neoplastische Blase das Risiko eines möglichen Rezidivs im Trokarkanal. Auch eine Vorgeschichte einer urothelialen Neoplasie ist möglich. Einige Autoren [15,16], die bis zu 3 Blasentrokare verwendeten, versuchten, das Risiko einer Tumorausbreitung durch die Zugabe von Gas zur Aufblähung der Blase (Pneumovesicum) zu minimieren. Die bei diesen Patienten eingeführten laparoskopischen Blasentrokare sind aufgrund der Urothelinstabilität immer noch potenziell gefährlich. Beispielsweise führten Agarwall et al. [17] bei 13 Patienten eine Ablösung und intravesikale Ligatur des Harnleiters durch und fanden 5 Blasenrezidive, von denen 2 in der Nähe der Harnleiternarbe lagen.

Das laparoskopische Durchtrennen und Klammern des Ureterovesikaltrichters mit einem EndoGiaTM oder einem ähnlichen Instrument birgt den potenziellen Nachteil der Steinbildung auf Titanklammern, die in die Blase wandern [18]. Tsivian et al. [19] schlugen das Abdichten und Schneiden des Ureterovesikaltrichters mit dem LigaSure AtlasTM vor. Ihnen zufolge reicht die von diesem Gerät erzeugte Wärme nicht tiefer als 2 mm. Diese Meinung wird nicht unbedingt von Chirurgen geteilt, die eine handassistierte Laparoskopie durchführen und die von diesen Geräten erzeugte Wärme mit den Fingern spüren. Die auf den Trichter der Blasenwand ausgeübte Wärme (aufgrund der Traktion des Harnleiters) könnte möglicherweise die Funktionalität des kontralateralen Harnleitergangs beeinträchtigen, da es nicht einfach ist, die trigonale Fläche zu berechnen, die von den Ästen dieses Geräts außerhalb der Blase erfasst wird. Auf dieses Problem hat Skinner bereits 1978 [12] in seiner Beschreibung der offenen Nephroureterektomie hingewiesen.

Wenn eine TUR zur Abtrennung des Harnleitergangs durchgeführt wird, hinterlässt das Verfahren der Harnleiterentfernung eine breite Verbindung zwischen der Blase und dem retroperitonealen Raum und der Katheter muss über einen langen Zeitraum an Ort und Stelle bleiben. Diese Verfahren erhöhen das Risiko der Ausbreitung von Tumorzellen. In einem Übersichtsartikel fanden Laguna et al. [20] eine Blasenkarzinom-Rezidivrate von 19,3 % nach Ureter-Stripping und eine Rezidivrate von 24 % nach transurethraler Resektion des intramuralen Harnleiters. Vardi et al. [21] lösten am Ende der handassistierten laparoskopischen Nephroureterektomie den Harnleiter mit einer Elektrode durch ein flexibles Zystoskop ab. Die Autoren räumten ein, dass trotz der Durchführung einer Harnleiterablösung nach der laparoskopischen Abtrennung ein potenzielles Risiko einer Tumorausbreitung bestand, da die Blase offen blieb.

Mit der von den Autoren vorgeschlagenen Technik ist die hypothetische Verbreitung von Tumorzellen aus der Blase unmöglich und es besteht kein Risiko einer kontralateralen thermischen Verletzung des Gehörgangs. Die letzten 6 cm der Harnleiterschleimhaut und die entsprechende Hemitrigonschleimhaut sind nicht perforiert und unterliegen einer Nekrose. Durch die thermische Ablation der letzten 6 cm der Harnleiterschleimhaut ist der zuvor elektrokoagulierte hellgraue Teil der Harnleiterwand gut sichtbar. Dann reicht es aus, den Eintritt in die Blase doppelt zu klemmen und zu durchtrennen, 3-4 cm unterhalb der Grenze, die durch thermische Ablation der Harnleiterwand erreicht wird. Dieses Verfahren ermöglicht die Entfernung des Blasenkatheters am Tag nach der Operation.

Die vorliegenden Autoren ziehen es vor, den umgebenden Gehörgang der Blasenschleimhaut einer Elektrokoagulation statt einer Resektion zu unterziehen, um das Zystoskop nicht durch ein Resektoskop ersetzen zu müssen. Aus wissenschaftlicher Sicht verlieren sie die Möglichkeit herauszufinden, ob dieser Schleimhautbereich tatsächlich atypische Zellen aufweist. Wenn jedoch der endoskopische Aspekt gut ist, reduzieren sie die Morbidität und die Operationszeit, indem sie nur die Elektrofulguration mit derselben Bugbee-Elektrode durchführen.

Die Schnittstelle des Harnleiters liegt immer unterhalb des zuvor durch endoskopische Elektrokoagulation behandelten Bereichs. Darüber hinaus wird der chirurgische Eingriff erheblich vereinfacht, da zur Katheterisierung der letzten 6 cm des Ureters ein Zystoskop und eine 6 Fr Bugbee-Elektrode erforderlich sind. Die Durchführung einer handassistierten laparoskopischen Nephroureterektomie vereinfacht den Eingriff zusätzlich und bietet zusätzliche Sicherheit. Schließlich ist die parietale Inzisionsgröße nicht größer als die, die zur Entfernung der Niere und des Harnleiters im Block erforderlich ist [22].

Berger und Fergany [23] führten kürzlich eine Literaturrecherche durch und kamen zu dem Schluss, dass Langzeit-Follow-up-Studien nach laparoskopischer Nephroureterektomie noch spärlich sind [23]. Es wurde vermutet, dass zusätzliche Studien erforderlich sind, um die multizentrische Studie von El Fettouh et al. zu verstärken [24]. Diese Autoren berichteten über die Ergebnisse von 116 Patienten, die sich einer laparoskopischen Nephroureterektomie unterzogen hatten, mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 25 Monaten. Positive Ränder wurden bei 4,5 % der Patienten festgestellt, lokale Rezidive bei 1,7 % und Blasenrezidive bei 24 %. Die mittlere Zeit bis zum Wiederauftreten betrug 13,9 Monate. Obwohl in der vorliegenden Studie die Anzahl der Patienten im Vergleich zur größeren Studie reduziert war, kam es zu keinem Lokalrezidiv. Allerdings kam es in 33,3 % der Fälle zu einem erneuten Auftreten von Blasenkrebs, möglicherweise weil sich die Nachbeobachtungszeit auf 14 Jahre verlängerte.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Obwohl eine größere Anzahl von Patienten erforderlich ist, um endgültige Schlussfolgerungen zu ziehen, deuten die Ergebnisse der vorliegenden Studie darauf hin, dass die thermische Ablation der distalen Harnleiterschleimhaut und der entsprechenden hemitrigonalen Schleimhaut die laparoskopische Nephroureterektomie vereinfacht. Das Verfahren verringert außerdem die Morbidität und bietet Schutz vor der Ausbreitung bösartiger Zellen. Diese Technik ist bei Tumoren des Beckenharnleiters kontraindiziert, scheint jedoch bei anderen Patiententypen mit bösartigen urothelialen Neoplasien der oberen Harnwege erfolgreiche Ergebnisse zu liefern.

Interessenkonflikt: Keiner angegeben.

VERWEISE