Laparoskopische Leberresektion von Segment 8 über eine Leberparenchymdurchtrennung

BMC Gastroenterology Band 22, Artikelnummer: 224 (2022) Diesen Artikel zitieren

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Details zu den Metriken

Eine reine laparoskopische Leberresektion (LLR) des Segments 8 (S8) wird aufgrund des Fehlens eines geeigneten chirurgischen Vorgehens immer noch selten durchgeführt. In diesem Artikel werden die technischen Tipps und Operationsmethoden für die LLR von S8 anhand eines Ansatzes mit der Transektion des Leberparenchyms erörtert.

Klinische Daten von 22 Patienten, die sich von Mai 2017 bis Februar 2020 im Second Affiliated Hospital, Third Military Medical University (Army Medical University) einer LLR von S8 über einen durch die mittlere Lebervene (MHV) geführten Zugang zur Leberparenchymdurchtrennung unterzogen haben, wurden retrospektiv durchgeführt analysiert.

Das Durchschnittsalter betrug 51,1 ± 11,6 Jahre; mittlere Operationszeit: 186,6 ± 18,4 Minuten; mittlerer Blutverlust: 170,0 ml (143,8–205,0 ml); und die mittlere Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug 8,0 Tage (7,0–9,0 Tage). Es gab keinen Fall einer offenen Konvertierung. Pathologische Befunde ergaben in allen Fällen ein hepatozelluläres Karzinom (HCC). Die Pathologie zeigte freie Operationsränder. Zu den postoperativen Komplikationen gehörten Lebererguss, Pleuraerguss, Lungenentzündung, intraabdominale Blutungen und Gallenleckage. Alle Komplikationen sprachen gut auf eine konservative Behandlung an. Bei der ambulanten Nachuntersuchung wurden keine weiteren Auffälligkeiten festgestellt. Alle Patienten überlebten tumorfrei.

Peer-Review-Berichte

Aufgrund des Fehlens anatomischer Orientierungspunkte auf der Leberoberfläche, anatomischer Variationen und der Kreuzverteilung des intrahepatischen Glisson- und hepatischen Venensystems gilt die laparoskopische Leberresektion (LLR) [1, 2] für Läsionen im Segment 8 (S8) als schwierig und herausfordernd chirurgischer Eingriff durch die Gemeinschaft der minimalinvasiven Chirurgie. Mit zunehmender Erfahrung und Weiterentwicklung der chirurgischen Techniken und Instrumente haben jedoch in den letzten Jahren nur wenige Berichte die Durchführbarkeit und Sicherheit dieser Operation gezeigt [3, 4]. Es gibt viele technische Tipps für die LLR von S8, und der wichtigste technische Tipp ist die Auswahl eines geeigneten laparoskopischen Ansatzes, der ein wesentlicher Faktor für den chirurgischen Erfolg ist. Bisher umfassen die Ansätze für die LLR von S8 im Wesentlichen eine ultraschallgeführte S8-segmentale Pfortaderpunktion, einen Zugang zum Glisson-Pedikel des Leberhilums und einen Ansatz zur Spaltung der linken und rechten Hemi-Leber-Region [5,6,7]. Alle diese Ansätze haben jedoch bestimmte Nachteile. Durch kontinuierliches Lernen und Erforschen haben wir die LLR über einen durch die mittlere Lebervene (MHV) geführten Zugang zur Leberparenchymdurchtrennung zuerst kaudal durchgeführt und auf die Resektion von S8 angewendet. Die LLR von S8 über einen vom MHV geleiteten Ansatz zur Leberparenchymdurchtrennung ist eine praktikable und wirksame Technik. Die hier beschriebene spezifische Strategie kann laparoskopischen Chirurgen dabei helfen, diesen anspruchsvollen Eingriff sicher durchzuführen.

Die Daten von Patienten, die sich zwischen Mai 2017 und Februar 2020 einer laparoskopischen Leberresektion im Second Affiliated Hospital, Third Military Medical University (Army Medical University) unterzogen, wurden retrospektiv erfasst. Die Auswahlkriterien für Patienten in dieser Studie umfassten (1) männliche oder weibliche Patienten im Alter von 18–75 Jahren, (2) Leberfunktion, klassifiziert als Child-Pugh-Klasse A oder B; (3) histologisch bestätigtes hepatozelluläres Karzinom (HCC) und (4) Patienten erhielten eine LLR von S8 über einen Leberparenchymtransektionsansatz. Die folgenden Patienten wurden ausgeschlossen: (1) das Vorliegen einer schweren Funktionsstörung von Organen, (2) LLR von S8 über einen Leberparenchymdurchtrennungsansatz kombiniert mit der Resektion anderer Teile der Leber und/oder anderer Organe mit Ausnahme der Cholezystektomie. Unsere Einrichtung hat ein formelles multidisziplinäres Tumorboard für die Behandlung von HCC eingerichtet. Alle neuen HCC-Fälle wurden zur Entscheidungsfindung und Diskussion vorgelegt. Die Patienten erhielten die gesamte antivirale Behandlung gegen das Hepatitis-B-Virus (HBV). Die prophylaktische Antibiotikatherapie wurde 30 Minuten vor der Operation intravenös verabreicht und bis zum zweiten postoperativen Tag aufrechterhalten. Das postoperative Management umfasste Blutstillung, Schutz der Leberfunktion, Analgesie, Rehydrierung und andere symptomatische und unterstützende Maßnahmen.

Der Patient wurde in eine umgekehrte Trendelenburg- und linke semilaterale Position gebracht, wobei der Kopf um 30° nach oben geneigt war und die Beine gespreizt waren (Abb. 1). Der Chirurg stand auf der rechten Seite des Patienten, der Kameraassistent stand zwischen den gespreizten Beinen und der Assistent und Monitor befanden sich auf der linken Seite des Patienten, dem Chirurgen zugewandt. Die Trokare wurden nach der 5-Port-Methode eingeführt. Der anfängliche Trokar (10 mm) wird an einer Stelle 2 cm rechts vom Nabel platziert und diente als Beobachtungsöffnung. Zwei 12-mm-Ports wurden 5 cm unterhalb des Rippenrandes an der rechten Mittelklavikularlinie (für die rechte Hauptarbeit) bzw. unterhalb des Xiphoids (für die linke Hauptarbeit) eingeführt. Der 5-mm-Port wurde in der Mitte des Schwertfortsatzes und der Nabel als linker Nebenport platziert. Ein zusätzlicher 5-mm-Port wurde im Subkostalbereich platziert, der als rechter Nebenport auf die rechte vordere Axillarlinie trifft (Abb. 2). Um das Ziellebersegment herum wird eine 5-Port-„J“-Konfiguration eingerichtet. Diese Portplatzierung kann je nach Somatotyp des Patienten weiter kranial platziert werden, was die linke, kaudale und rechte Durchtrennungsebene sowie die kaudale seitliche Durchtrennungsebene mit dem Durchtrennungsgerät erleichtern soll. Zur Vorbereitung des extrakorporalen Pringle-Manövers wurde ein 3 mm langer Einschnitt zwischen den beiden linken Öffnungen vorgenommen, durch den ein selbst entworfener Schlauch eingeführt wurde, um ein Baumwollband um das hepatoduodenale Band zu halten. Der zentralvenöse Druck (CVP) wurde unter 5 cmH2O gehalten.

Patientenposition

Diagramme der Trokarplatzierung für LLR von S8. Es werden zwei 12-mm-Trokare, zwei 5-mm-Trokare und ein 10-mm-Trokar verwendet. Der mit p markierte Einschnitt wurde für die Einführung des extrakorporalen Pringle-Manövers mit einer Länge von 3 mm angelegt

Intraoperatives Verfahren: (1) Lebermobilisierung: Die runden und falciformen Bänder wurden bis zum zweiten Leberhilus durchtrennt, um die Wurzel der MHV und der rechten Lebervene (RHV) sowie die Krypta zwischen MHV und RHV freizulegen. Auch das rechte Koronarband neben dem zweiten Leberhilus wurde durchtrennt. Resektionen in s S8 erfordern normalerweise keine vollständige Drehung des rechten Lappens gegen den Uhrzeigersinn. Nach Mobilisierung der Leber konnte die Rückseite der rechten Leber gut dargestellt werden. (2) Vorbereitung auf das Pringle-Manöver: Das extrakorporale laparoskopische Pringle-Manöver wurde vorbereitet. Diese Methode kann bei größeren Blutungen schnell angewendet und einfach und schnell gelöst werden. (3) Intraoperative laparoskopische Ultraschalluntersuchung (IOUS): IOUS wurde auf der Leberoberfläche durchgeführt, um den Tumorbereich und die zentrale Position zu lokalisieren und den Verlauf des Hauptstamms von MHV und RHV sowie die Position des S8-Glisson-Pedikels (G8) zu bestimmen ventraler Ast von G8 (G8v) und dorsaler Ast von G8 (G8d) und markieren Sie sie entsprechend. (4) Präparation der linken Transektionsebene und der kaudalen Transektionsebene des Leberparenchyms: Die Leberresektion wird von der kaudalen Seite der Leber am Schnittpunkt der G8-Ebene, die durch Ultraschall positioniert wurde, und der Cantlie-Linie über eine Leberparenchymdurchtrennung begonnen -erste Ansatz. Der Ausgangspunkt kann auch anhand von Simulationsbildern geschätzt werden, die mithilfe einer präoperativen dreidimensionalen Rekonstruktion erstellt wurden. Die Resektion wird von der kaudalen zur kranialen Seite entlang der Markierungen von MHV (rechts von der Vene) fortgesetzt, bis die kritische Trennung von S8 vom Lebersegment 4a (S4a) abgeschlossen ist. Die linke Resektionsebene sollte als gerade Schnittlinie präpariert werden, da diese insbesondere bei tieferer Dissektion leichter dem MHV zu folgen ist und es dem Chirurgen ermöglicht, die Beziehung zwischen dem Tumor und der beabsichtigten Resektionslinie zu beurteilen. Sicher freiliegende Lebervenenäste wurden abgeschnitten und durchtrennt. Dann wurde die Leberresektion vom oben dargestellten Ausgangspunkt in Richtung der rechten Seite der kaudalen Transektionsebene fortgesetzt und das Parenchym der kaudalen Lebertransektionsebene wurde zur besseren Visualisierung 1–2 cm geteilt. Die Resektion der linken Transektionsebene und die Resektion der kaudalen Transektionsebene wurden abwechselnd fortgesetzt, um die Wurzel des MHV freizulegen. S8 wurde während dieses Eingriffs nach kranial zurückgezogen. Die Resektion wurde fortgesetzt, bis G8 oder G8v und G8d auf natürliche Weise auf der resezierten Leberoberfläche freigelegt wurden. Bei der Durchführung einer tieferen Dissektion ist Vorsicht geboten. Je nach intraoperativer Situation ist es möglich, die Schnittebene unter Anleitung von IOUS wiederholt anzupassen. Um Luftinterferenzen bei IOUS zu reduzieren, kann Kochsalzlösung in die Schnittebene injiziert werden. (5) Management des G8: Die kaudale seitliche Durchtrennungsebene wurde weiter zur dorsalen Seite des G8 hin geteilt, um einen großen Raum um den G8 herum zu schaffen. Das G8 ist geklemmt. In den meisten Fällen gabelt sich der G8 in die ventrale und die dorsale Hälfte. G8v und G8d wurden separat geklemmt. Die ischämische Linie der Leberoberfläche wird entlang der resultierenden Verfärbung mittels Elektrokauterisation markiert. Dann wurde das Leberparenchym der rechten Transektionsebene zunächst entlang der ischämischen Linie durchtrennt, gefolgt von der Ligatur und Trennung von G8 oder G8v und G8d. (6) Management des ventralen Astes der Drainagevene von S8 (V8v) und der Zwischenvene für S8-Äste (V8i): Wenn die Leberresektion weiter kranial entlang des MHV fortgesetzt wird, werden die S8-Äste des MHV, einschließlich V8v und V8i, behandelt Äste und kleine Kanäle werden abgebunden und geteilt. Zur Durchtrennung immer größerer Gallen- und Gefäßstrukturen werden Titanclips, Hemolock-Clips oder Gefäßklammergeräte verwendet. (7) Präparation des Leberparenchyms der rechten Transektionsebene: Um die Wurzel des RHV freizulegen, wurde die Durchtrennung des Leberparenchyms von der Wurzel des MHV zur rechten Seite hin fortgesetzt, in der Krypta zwischen MHV und RHV und in RHV-Richtung . Anschließend wird das RHV freigelegt. Anschließend erfolgt eine Leberresektion in kaudaler Richtung entlang des RHV und der ischämischen Linie, wobei der Hauptstamm des RHV freigelegt wird. Zu diesem Zeitpunkt stand der Chirurg auf der linken Seite des Patienten und führte die Parenchymdurchtrennung über einen kranialen Zugang durch. Der dorsale Ast der Drainagevene von S8 (V8d), der den dorsalen Teil von S8 entwässert, wird abgebunden und geteilt. Nach Abschluss von S8 werden die folgenden Strukturen an der resezierten Leberoberfläche freigelegt: MHV, Stumpf von G8 und RHV. (8) Einpacken der resezierten Probe: Ein Schutzbeutel wurde intraabdominal eingeführt, in den die resezierte Probe gelegt wurde. (9) Management des Resektionsrandes: Das Operationsfeld wurde gespült. Der Rand wurde sorgfältig auf Blutungen oder Gallenaustritt überprüft. Die Blutstillung wurde durch bipolare Elektrokoagulation oder Prolene-Nahtligatur erreicht. Jeglicher Gallenaustritt aus den verdächtigen Gallengängen wurde mit 5–0 Prolene-Nähten abgebunden. Es wurden blutstillende Produkte wie fibrilläres Blutstillungsmittel oder Fibrinkleber verwendet. (10) Probenentnahme: Nach der Resektion der Probe wurde der Einschnitt für das extrakorporale Pringle-Manöver zur Entnahme der Probe auf den Einschnitt für den linken Nebenport ausgedehnt. (11) Drainage und Wundverschluss: Nach der Platzierung einer Silastic-Drainage unter dem rechten Zwerchfell wurde die Wunde schichtweise mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen (Abb. 3a–i).

Laparoskopische Technik und Verfahren. ein Pringle-Manöver; b Vorläufige Lebermobilisierung; c IOUS wurde verwendet, um den Tumorbereich und die zentrale Position zu markieren und die Verläufe des Hauptstamms von MHV und RHV sowie die Position von G8 oder G8v und G8d zu bestimmen; d Vorherige Parenchymdurchtrennung entlang des MHV; e Entlarvung und Spaltung der G8; f Freilegen und Teilen des V8v; g Freilegen und Teilen des V8i; h Leberresektion entlang des RHV in kaudaler Richtung und anschließende Resektionsvervollständigung; i Befund nach Hepatektomie von S8 (Zusatzdatei 1)

Zur Bewertung der Varianten wurde die deskriptive Statistik eingesetzt. Alter, Operationszeit, tumorfreier Rand und Nachbeobachtungszeit wurden als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt, und Blutverlust und postoperativer Krankenhausaufenthalt wurden als Median und Interquartilbereich dargestellt. Für alle Analysen wurde SPSS Version 22.0 (IBM SPSS, Inc, Chicago, IL) verwendet.

Bei allen 22 Patienten (Durchschnittsalter 51,1 ± 11,6 Jahre) wurden vor der Operation Blutbiochemie- und Tumormarkeranalysen, eine bildgebende Untersuchung (Abb. 4), ein Indocyaningrün-Clearance-Test und eine dreidimensionale Rekonstruktion (Abb. 5) durchgeführt. Nach der Operation wurde bei allen Patienten HCC diagnostiziert. Alle Patienten schlossen die Operation erfolgreich ab, ohne auf eine offene Operation umzustellen. Die mittlere Operationszeit betrug 186,05 ± 18,4 Minuten, der mittlere Blutverlust betrug 170,0 ml (143,8–205,0 ml) und eine Bluttransfusion war nicht erforderlich. Alle Patienten erhielten negative Resektionsränder und der mittlere tumorfreie Rand betrug 10 ± 1,5 mm. Der mittlere postoperative Krankenhausaufenthalt betrug 8,0 Tage (7,0–9,0 Tage). Es gab keine Sterblichkeit. Postoperative Komplikationen wurden gemäß der Clavien-Dindo-Klassifikation definiert. Bei zwei Patienten kam es zu Komplikationen Grad I: ein Leberschnitterguss und ein kleiner Pleuraerguss. Vier Patienten hatten Komplikationen vom Grad II: zwei Lungenentzündungen, eine intraabdominale Blutung, die konservativ mit blutstillenden Medikamenten behandelt wurden, und eine intraabdominale Ansammlung infolge eines Gallenlecks, die konservativ behandelt wurde, wobei die chirurgische Drainage bereits nach der Operation angebracht war. Keiner der Patienten hatte Komplikationen vom Grad III oder höher. Alle Komplikationen konnten erfolgreich konservativ behandelt werden.

Präoperatives CT (a) und MRT (b) der Leber. Auf S8 wurde eine 3,2 cm × 3,0 cm große Masse (Pfeile) gefunden

Präoperative 3D-CT-Rekonstruktion. Der schwarze Pfeil zeigt das G8 an. Die 3D-CT-Rekonstruktion zeigt, wie sich V8v (schwarzer Pfeil) dem MHV anschließt. V8i (schwarzer Pfeil): Nebenfluss des MHV, der zwischen dem ventralen Teil und dem dorsalen Teil von S8 verläuft

Alle 22 Patienten wurden mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 19,6 ± 7,0 Monaten beobachtet. Während der Nachbeobachtungszeit kam es bei keinem von ihnen zu Blutungen, Gallenaustritt oder anderen Komplikationen. Während der Nachuntersuchung kam es weder zu einer erneuten Operation noch zu einer perioperativen Mortalität. Bildgebende Untersuchungsscans zeigten, dass der Portalast des Segments 5 (P5) und der Portalast des hinteren Segments (PP) fast vollständig deutlich freigelegt und dann konserviert waren, und der Hauptstamm des MHV blieb ebenfalls erhalten. Während der Nachbeobachtungszeit trat bei keinem Patienten ein Tumorrezidiv auf.

Bei der LLR von S8 liegt die Hauptschwierigkeit in der Wahl des chirurgischen Ansatzes. Die Wahl des laparoskopischen chirurgischen Ansatzes zur Resektion der Leber S8 ist nicht einfach ein „Einstiegsweg“, sondern eine Reihe strategischer Entscheidungen darüber, wie die chirurgischen Ziele erreicht und gleichzeitig die Sicherheit und Wirksamkeit der Operation gewährleistet werden können [8].

Bisher umfassen die Ansätze für die LLR von S8 einen ultraschallgeführten Ansatz zur Punktion und Lokalisierung des S8-Portazweigs, einen Zugang zum Glisson-Pedikel des Leberhilums und einen Ansatz zur Spaltung der linken und rechten hemi-hepatischen Seite. Der ultraschallgesteuerte Ansatz zur Punktion und Lokalisierung der S8-Pfortader bezieht sich auf die ultraschallgesteuerte Injektion von Methylenblau und ICG-Farbstoff in die S8-Pfortaderäste, um das Ausmaß der Resektion während der Operation zu bestimmen. Die Punktion unterscheidet sich von der unter Ultraschallkontrolle bei der offenen Operation. Die vorhandene laparoskopische Ultraschallsonde und Punktionsnadel entsprechen nicht den Erwartungen des Chirurgen. Die Technik der intrahepatischen Pfortaderpunktion unter laparoskopischem Ultraschall erfordert eine erfahrene Hand und besondere Aufmerksamkeit für den Punktionswinkel. Darüber hinaus liegt die Pfortader tief in S8 und ist normalerweise in einen ventralen und einen dorsalen Zweig unterteilt. Daher ist es schwierig, die entsprechenden Pfortader einzeln zu punktieren, und die Grenzen des S8-Bereichs mit Farbstofffärbung werden möglicherweise nicht genau angezeigt. Die oben genannten Faktoren führen zu einer geringen Erfolgsquote bei Punktionen, weshalb es schwierig war, diesen Ansatz in kurzer Zeit populär zu machen [5]. Der Ansatz des Glisson-Pedikels bezieht sich auf die Entfernung von S8 nach Isolierung des Glisson-Pedikellasts S8 vom rechten vorderen und hinteren Pedikel. Dieser Ansatz ist im Wesentlichen ein außerglissonscher Ansatz und sicherer. Dieser Ansatz ist jedoch schwierig und nicht praktikabel, da der Glisson-Pedikel S8 tief liegt, anatomische Variationen vorliegen, der kleine Raum im Bereich des Leberhilus, die Schwierigkeit bei der Freilegung der Hilusplatte, die lange anfängliche Transektionsebene und die Anforderungen des Leberhilus gering sind Dissektionstechnik und die Grenzen laparoskopischer Instrumente [9, 10]. Dieser Ansatz ist sinnvoll und sinnvoll, wenn sich der S8 Glissone-Pedikel vom rechten vorderen Glissone-Pedikel in der Nähe des Leberhilus verzweigt. Der Ansatz der linken und rechten Hemi-Leber-Spaltung bezieht sich auf eine Leberresektion, die von der kaudalen zur kranialen Seite entlang der Cantlie-Linie, oberhalb des zweiten Leberhilus und unterhalb des ersten Leberhilus, durchgeführt wird, um die mittlere Spaltung der Leber zu vervollständigen Parenchym zu entfernen und das MHV freizulegen und dann den Glisson-Pedikel S8 abzutrennen und S8 zu entfernen. Dieser Ansatz ist mit einer großen Wunde, dem Risiko von Gallenlecks und Blutungen verbunden und kann den rechten vorderen Glisson-Pedikel, die Glisson-Äste des Lebersegments 5 (S5) und die Lebervene S5 (V5) beschädigen, was die Anwendung schwieriger macht [11] .

Das LLR von S8 sollte dem Prinzip der „Vereinfachung komplizierter Operationen“ folgen. Ome und Kollegen fanden heraus, dass die Transektion des Leberparenchyms von der Wurzel des MHV in Richtung der Peripherie, der sogenannte kraniale Ansatz, machbar und sicher ist, wenn sie bei der LLR von S8 verwendet wird. Dieser Ansatz kann eine komplexe anatomische Trennung vermeiden, die Schnittebene auf einfache und bequeme Weise genau bestimmen und die Operationsschritte vereinfachen [12]. Da die Richtung der endoskopischen Sicht und der Leberdissektion von der Fuß- zur Kopfseite verläuft, sind die meisten Chirurgen nicht daran gewöhnt, den kranialen Zugang durchzuführen. Darüber hinaus glauben wir, dass die kritischen Probleme des kranialen Zugangs Verletzungen der Brustorgane und postoperativer Pneumothorax unter Verwendung von Interkostaltrokaren sind.

Wir haben auch diesbezügliche Untersuchungen durchgeführt und einen praktikablen und sicheren Ansatz untersucht. Bei laparoskopischen rechten und linken Hepatektomien verwendeten wir einen vom MHV geleiteten Ansatz zur Transektion des Leberparenchyms, um den Leber-Glisson-Stiel zu kontrollieren, und erzielten gute Ergebnisse [13, 14]. Um den Glisson-Zweig von S8 zu lokalisieren, ist eine präzise parenchymale Durchtrennung der Leber erforderlich, da er sich im tiefen Parenchym befindet. Darüber hinaus ist der Hauptstamm des MHV ein Meilenstein bei der Resektion der Leber S8 und die Lage des MHV ist relativ stabil [15, 16]. Daher haben wir uns gefragt, ob der vom MHV geleitete Ansatz, bei dem die Transektion des Leberparenchyms zuerst erfolgt, auf die laparoskopische Resektion der Leber S8 ausgeweitet werden kann. Nach der klinischen Praxis schlugen wir die laparoskopische Resektion der Leber S8 über den vom MHV geleiteten Ansatz der Leberparenchymdurchtrennung zuerst vor und machten ihn nach kontinuierlicher Erforschung und Verbesserung zu einem standardisierten und optimierten Verfahren. Im Gegensatz zum kranialen Zugang verwendet unsere Methode einen kaudalen Zugang, der die Operationslinie an die Operationsgewohnheiten der meisten Chirurgen anpasst. Unsere Methode ist einfach, schnell, sicher und genau und hat einen höheren klinischen Anwendungswert bei der laparoskopischen Resektion der Leber S8.

Die Vorsichtsmaßnahmen für die LLR von S8 über den vom MHV geleiteten Ansatz mit der Transektion des Leberparenchyms sind wie folgt aufgeführt: (1) Präoperativ können hochauflösende dünnschichtige verbesserte CT-Scans, helikale CT-Arterienportographie und ein 3D-Rekonstruktionsvisualisierungssystem verwendet werden genaue Beurteilung der Lage und des Verlaufs von Glisson-Pedikeln, MHV und RHV in S8, um eine Beschädigung der Gefäße zu vermeiden, die während der Operation erhalten werden müssen [17]. (2) Diese Technik ist nicht auf eine Leberfärbung durch Injektion eines speziellen Farbstoffs angewiesen. Unterdessen gab es keine ischämische Linie, um das durchtrennte Parenchym zu führen, bevor G8 abgebunden und geteilt wurde. Daher ist IOUS ein nützlicher und bequemer Schritt, um wichtige Strukturen genau zu lokalisieren und Orientierung in einem Bereich zu geben, in dem es an externen Orientierungspunkten mangelt [18]. Ohne IOUS-Instrument oder mangelnde technische Erfahrung im Betrieb von IOUS ist ein gründlicheres Verständnis der LLR-Techniken und Bilddaten erforderlich. Die Grenze zwischen S8 und S4a kann auch durch vorübergehendes Klemmen des rechten oder linken Glisson-Pedikels bestimmt werden, um eine ischämische Linie zu bilden. Bei laparoskopischen Eingriffen kommt es häufig vor, dass sich Chirurgen auf die Probe konzentrieren; Daher ist es wichtig, die Resektionsränder um weitere 1–2 cm zu verlängern. (3) Der Ausgangspunkt der Parenchymdissektion liegt im Allgemeinen am Schnittpunkt der S5- und S8-Grenzen und der Cantlie-Linie. Während der Operation ist dieser Punkt jedoch schwer zu bestimmen. Um eine übermäßige oder unzureichende Parenchymdurchtrennung zu vermeiden, verwenden wir im Allgemeinen den Schnittpunkt zwischen der kaudalen seitlichen Durchtrennungsebene, an der sich der G8 befindet, und der Cantlie-Linie als Ausgangspunkt für die Parenchymdurchtrennung. (4) Die Freilegung des intrahepatischen MHV und die Trennung des G8 sind die Schlüsselschritte für den Erfolg der laparoskopischen Resektion der Leber S8 unter Führung des MHV. Wir verwenden IOUS, um das MHV zu lokalisieren und die linke Transektionsebene zu bestimmen. Die Präparation der linken Transektionsebene und der kaudalen seitlichen Transektionsebene wird abwechselnd fortgesetzt (Abb. 6). Die Trennung des Leberparenchyms geht nicht tiefer als bis zum Niveau des MHV (der Bereich darüber hinaus ist der rechte Schwanzlappen), und dann können das MHV und das G8 im Leberparenchym freigelegt werden. Um eine vollständige Freilegung zu erreichen, könnte ein Teil des Leberparenchyms von S5 und/oder S4a präpariert werden [19]. (5) Während der Operation sollte darauf geachtet werden, dass die Vene, die S5 ableitet, nicht beschädigt wird, was zu einer Stauung von S5 führt. (6) Die Managementmethode von G8 sollte auf Erkenntnissen des 3D-Rekonstruktionsvisualisierungssystems und anderen bildgebenden Beurteilungen basieren, um eine Methode zu individualisieren. Es kann entweder die Astligatur oder das Abschneiden des Hauptstamms verwendet werden. Die Kontrolle aller Strukturen ist unerlässlich, nicht nur, um das Risiko postoperativer Komplikationen zu verringern, sondern auch, um das Operationsfeld frei zu halten, um die Sicht und eine sorgfältige Präparation zu erleichtern. (7) Es können Probleme auftreten, beispielsweise eine unzureichende Exposition während der ersten Durchtrennung des Leberparenchyms. Die Freilegung kann durch S8-Suspension mittels Naht und Anpassung der Patientenpositionierung während des Eingriffs oder durch Zurückziehen der Leber nach links und unten verbessert werden. Nach Spaltung des Leberparenchyms ist die Exposition ausreichend. (8) Bei der Parenchymdurchtrennung entlang des RHV zur kaudalen Seite sollte der Chirurg von der rechten Seite des Patienten nach links vorgehen und das Parenchym von der Kopfseite zur kaudalen Seite durchtrennen. Alternativ kann die Zwei-Chirurgen-Technik eingesetzt werden, bei der der Chirurg und der Assistent je nach Bedarf die Rollen tauschen [20].

Diagramm des Leberparenchymdurchtrennungsprozesses. Site A markiert den Ausgangspunkt der Parenchymdissektion. Schritt 1: Die Leberresektion wird an Stelle A begonnen und weiter kranial entlang des MHV fortgesetzt; und der Rumpf des MHV wurde ebenfalls freigelegt; Schritt 2. Als nächstes wurde die Leberresektion von der Stelle A in Richtung der rechten Richtung der kaudalen seitlichen Transektionsebene fortgesetzt; die G8 waren entlarvt und gespalten; Schritt 3. Anschließend wurde das Leberparenchym zwischen S8 und S7 entlang der RHV- und ischämischen Linie von der Wurzelseite zur peripheren Seite präpariert; Damit sind die Transektionen beendet. Um eine vollständige Freilegung zu erreichen, werden Schritt 1 und Schritt 2 entsprechend der intraoperativen Situation abwechselnd fortgesetzt

Der klinische Wert der LLR von S8 über den vom MHV geleiteten Ansatz der Leberparenchymtransektion zuerst spiegelt sich hauptsächlich in den folgenden Aspekten wider: (1) Der Resektionsbereich kann leicht und genau bestimmt werden. (2) Aufgrund der besonderen anatomischen Lage und der seltenen anatomischen Variation in der Wurzel ist das MHV ein guter Orientierungspunkt für den Ansatz der Leberparenchymdurchtrennung zuerst, der direkt und bequem ist und die Länge der anfänglichen Durchtrennungsebene reduzieren kann. (3) Durch die Verwendung des Ansatzes zur Transektion des Leberparenchyms kann die Notwendigkeit einer aufwendigen Hilusdissektion vermieden werden, wodurch das chirurgische Hindernis umgangen wird, das durch die komplizierte anatomische Variation des Leberhilusbereichs verursacht wird. Durch Präparation der linken und kaudalen Transektionsebene des Leberparenchyms in relativ nichtvaskulären Ebenen kann S8 vollständig nach kranial angehoben werden, um den Glisson-Pedikel und den MHV von S8 freizulegen. Die „tote Leber“ ohne Zu- und Abfluss konnte vollständig entfernt werden. Dadurch können Schäden an Blutgefäßen und Gallengängen in der Restleber vermieden und das Auftreten postoperativer Komplikationen wie Gallenleckage, Infektionen und frühes Wiederauftreten des Tumors verringert werden. (4) Bei unserem Ansatz muss der große Leberspalt nicht vollständig durchtrennt werden. Das Risiko einer Verletzung des rechten vorderen Glisson-Pedikels und der Glisson-Äste von S5 und V5 kann vermieden werden [21].

Die LLR von S8 stellt derzeit noch eine große Herausforderung dar und unser Ziel ist es, ein vernünftiges Verfahren mit präziser Wirksamkeit und hoher Sicherheit zu entwickeln. Für die LLR von S8 verwenden wir den vom MHV geleiteten Ansatz, bei dem die Transektion des Leberparenchyms zuerst erfolgt. Diese Technik überwindet das Problem des hohen technischen Risikos, reduziert die chirurgischen Schwierigkeiten erheblich und erzielt technologische Durchbrüche, es gibt jedoch immer noch viele Probleme, die einer weiteren Untersuchung wert sind: (1) Die Sicherheit dieser Technik erfordert immer noch multizentrische, prospektive, großprobengroße, randomisierte kontrollierte Studien zur Überprüfung. (2) Ob eine selektive hemihepatische oder vollständige Okklusion des hepatischen Blutflusses erforderlich ist, erfordert eine kontinuierliche Verbesserung auf der Grundlage der tatsächlichen Situation und der technologischen Entwicklungen. (3) Ob Patienten mit bösartigen Lebertumoren langfristig von dieser Technik profitieren, ist noch umstritten. Daher müssen die langfristigen Überlebensvorteile weiter untersucht werden [22].

Die Rohdaten der aktuellen Studie sind aus Gründen des Schutzes der persönlichen Daten der Teilnehmer nicht öffentlich zugänglich, können jedoch auf begründete Anfrage beim entsprechenden Autor angefordert werden.

Computertomographie

Zentralvenöser Druck

S8 Glissonean-Pedikel

Ventraler Zweig von G8

Dorsaler Ast von G8

Hepatitis B Virus

Hepatozelluläres Karzinom

Intraoperative laparoskopische Ultraschalluntersuchung

Indocyaningrün

Laparoskopische Leberresektion

Mittlere Lebervene

Magnetresonanztomographie

Portalzweig von Segment 5

Portalast des hinteren Segments

Rechte Lebervenen

Lebersegment

Lebersegment 5

Lebersegment 8

Lebervene S5

Dorsaler Ast der Drainagevene von S8

Zwischenader für S8

Ventraler Zweig der Drainagevene von S8

Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Laparoskopische anatomische (hepatische) linkslaterale Segmentektomie – technische Aspekte. Surg Endosc. 1996;10(7):758–61.

Artikel CAS Google Scholar

Kaneko H, Takagi S, Shiba T. Laparoskopische partielle Hepatektomie und linkslaterale Segmentektomie: Technik und Ergebnisse einer klinischen Serie. Operation. 1996;120(3):468–75.

Artikel CAS Google Scholar

Taniai N, Machida T, Yoshida H, Yoshioka M, Kawano Y, Shimizu T, et al. Rolle der vorderen Fissurenvene bei der ventralen oder dorsalen Resektion im 8. Lebersegment. Eur J Surg Oncol. 2018;44(5):664–9.

Artikel Google Scholar

Schmelzle M, Krenzien F, Schöning W, Pratschke J. Laparoskopische Leberresektion: Indikationen, Einschränkungen und wirtschaftliche Aspekte. Langenbecks Arch Surg. 2020;405(6):725–35.

Artikel Google Scholar

Berardi G, Wakabayashi G, Igarashi K, Ozaki T, Toyota N, Tsuchiya A, et al. Vollständige laparoskopische anatomische Segment-8-Resektion bei hepatozellulärem Karzinom unter Verwendung des Glissonian-Ansatzes mit Indocyaningrün-Fluoreszenz. Ann Surg Oncol. 2019;26(8):2577–8.

Artikel Google Scholar

Kishi Y, Hasegawa K, Kaneko J, Aoki T, Beck Y, Sugawara Y, et al. Resektion des VIII. Segments bei hepatozellulärem Karzinom. Br J Surg. 2012;99(8):1105–12.

Artikel CAS Google Scholar

Kim JH, Kim H. Reine laparoskopische anatomische Resektion des ventralen Bereichs von Segment 8 unter Verwendung des transfissuralen Glissonean-Zugangs. Ann Surg Oncol. 2019;26(13):4608–9.

Artikel Google Scholar

Xu Y, Chen M, Meng X, Lu P, Wang X, Zhang W, et al. Laparoskopische anatomische Leberresektion mithilfe von Echtzeit-Indocyaningrün-Fluoreszenzbildgebung: Erfahrungen und Lehren aus der ersten Serie in einem einzigen Zentrum. Surg Endosc. 2020;34(10):4683–91.

Artikel Google Scholar

Kim JH. Rein laparoskopische anatomische Resektion des dorsalen Bereichs des Segments 8 unter Verwendung des transparenchymalen Glissonean-Zugangs (Video). Chirurgische Onkol. 2019;31:99–100.

Artikel Google Scholar

Jang JY, Han HS, Yoon YS, Cho JY, Choi Y, Lee W, et al. Dreidimensionale laparoskopische anatomische Segment-8-Leberresektion mit Glisson-Ansatz. Ann Surg Oncol. 2017;24(6):1606–9.

Artikel Google Scholar

Ide T, Matsunaga T, Tanaka T, Noshiro H. Machbarkeit einer rein laparoskopischen rechten vorderen Sektionektomie. Surg Endosc. 2021;35(1):192–9.

Artikel Google Scholar

Ome Y, Honda G, Doi M, Muto J, Seyama Y. Laparoskopische anatomische Leberresektion von Segment 8 unter Verwendung eines intrahepatischen Glissonean-Ansatzes. J Am Coll Surg. 2019;230(3):e13–20.

Artikel Google Scholar

Liu Q, Li J, Zhou L, Gu H, Wu K, You N, et al. Leberparenchym-Transektion-erster Ansatz für die laparoskopische linke Hemihepatektomie: eine Propensity-Score-Matching-Analyse. Welt J Surg. 2020;45(2):615–23.

Artikel Google Scholar

Kawabata Y, Hayashi H, Yano S, Tajima Y. Leberparenchym-Transektion-erster Ansatz bei Hemihepatektomie mit En-bloc-Caudatum-Lobektomie bei Cholangiokarzinom des Hilus: eine sichere Technik zur Sicherung günstiger chirurgischer Ergebnisse. J Surg Oncol. 2017;115(8):963–70.

Artikel Google Scholar

Xiao L, Li JW, Zheng SG. Kranial-dorsaler Zugang entlang der mittleren Lebervene zur Erleichterung der laparoskopischen linken Hemihepatektomie. J Gastrointest Surg. 2021;25(3):868–9.

Artikel Google Scholar

Joechle K, Vega EA, Okuno M, Simoneau E, Ogiso S, Newhook TE, et al. Roadmap der mittleren Lebervene für eine sichere laparoskopische rechte Hepatektomie. Ann Surg Oncol. 2019;26(1):2

Artikel Google Scholar

Ni ZK, Lin D, Wang ZQ, Jin HM, Li XW, Li Y, et al. Präzisionsleberresektion: dreidimensionale Rekonstruktion kombiniert mit fluoreszenz-laparoskopischer Bildgebung. Surg Innov. 2021;28(1):71–8.

Artikel Google Scholar

Zhu P, Liao W, Ding ZY, Luo HC, Zhang BH, Zhang WG, et al. Intraoperative Ultraschalluntersuchung der robotergestützten laparoskopischen Hepatektomie: erste Erfahrungen aus 110 aufeinanderfolgenden Fällen. Surg Endosc. 2018;32(10):4071–7.

Artikel Google Scholar

Xiang C, Liu Z, Dong J, Sano K, Makuuchi M. Präzise anatomische Resektion des ventralen Teils von Segment VIII. Int J Surg Case Rep. 2014;5(12):924–6.

Artikel Google Scholar

Fujikawa T, Kawamoto H, Kawamura Y, Emoto N, Sakamoto Y, Tanaka A. Einfluss der laparoskopischen Leberresektion auf Blutungskomplikationen bei Patienten, die Antithrombotika erhalten. Welt J Gastrointest Endosc. 2017;9(8):396–404.

Artikel Google Scholar

Ferrero A, Lo Tesoriere R, Giovanardi F, Langella S, Forchino F, Russolillo N. Laparoskopische rechte hintere anatomische Leberresektionen mit Glissonean-Pedikel-zuerst und venösem kraniokaudalen Zugang. Surg Endosc. 2021;35(1):449–55.

Artikel Google Scholar

Monden K, Sadamori H, Hioki M, Sugioka A. Laparoskopische anatomische Segmentektomie 8 unter Verwendung des Outer-Laennec-Ansatzes. Chirurgische Onkol. 2020;35:299–300.

Artikel Google Scholar

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Unzutreffend.

Diese Studie wurde vom Chongqing Technology Innovation and Application Demonstration (Social and Livelihood General) Project (cstc2018jscx-msybX0043) unterstützt.

Nan You und Ke Wu haben gleichermaßen zu dieser Studie beigetragen

Abteilung für hepatobiliäre Chirurgie, Zweites angegliedertes Krankenhaus, Dritte Militärmedizinische Universität (Army Medical University), Chongqing, 400037, China

Nan You, Ke Wu, Jing Li und Lu Zheng

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NY: entwarf Forschung/Studie, führte Forschung/Studie durch, sammelte Daten, analysierte Daten, schrieb die Arbeit und redigierte das Manuskript. KW: Daten gesammelt, Daten analysiert und das Manuskript überprüft/bearbeitet. JL und LZ: haben Recherchen entworfen, Recherchen durchgeführt, das Manuskript überprüft und das Manuskript überarbeitet. Alle Autoren haben das endgültige Manuskript gelesen und genehmigt.

Korrespondenz mit Jing Li oder Lu Zheng.

Diese Studie entspricht den Standards der Deklaration von Helsinki und den aktuellen ethischen Richtlinien. Die Studie wurde von der Ethikkommission des Second Affiliated Hospital der Third Military Medical University (Army Medical University) genehmigt. Die Einverständniserklärung wurde von den einzelnen an der Studie beteiligten Teilnehmern eingeholt.

Unzutreffend.

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.

Springer Nature bleibt neutral hinsichtlich der Zuständigkeitsansprüche in veröffentlichten Karten und institutionellen Zugehörigkeiten.

Zusätzliche Datei 1: Video. Die operativen Verfahren der LLR von S8 erfolgen über einen von der MHV geleiteten Ansatz der Leberparenchymdurchtrennung.

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Nachdrucke und Genehmigungen

You, N., Wu, K., Li, J. et al. Laparoskopische Leberresektion von Segment 8 über einen Zugang zur Leberparenchymdurchtrennung zuerst, geführt durch die mittlere Lebervene. BMC Gastroenterol 22, 224 (2022). https://doi.org/10.1186/s12876-022-02289-8

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Eingegangen: 02. Oktober 2021

Angenommen: 19. April 2022

Veröffentlicht: 08. Mai 2022

DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-022-02289-8

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